Apotek och region anmäler efter livshotande överdosering

Lex Maria-anmälningarna som gjorts både av Region Jönköpings län och det ansvariga apoteket gäller en multisjuk patient som vårdades inneliggande på grund av lunginflammation och leversjukdom. I samband med det upptäcktes också en operationskrävande fraktur, uppger regionen i ett pressmeddelande.

Operationen var omfattande och ledde till kraftiga smärtor med behov av bland annat morfin som smärtlindring. I samband med utskrivning från sjukhuset skulle nya ordinationer göras, vilket skedde i det digitala läkemedelssystemet Pascal som används för att förskriva och hantera dosförpackade läkemedel till patienter i hemmiljö och särskilt boende.

Samma dag och under kort tid gjordes också nödvändiga justeringar. Enligt anmälan är Pascal ett komplicerat system där det finns risk att nya ordinationer inte noteras i rätt tid av apoteket, som bereder och lämnar ut dospåsar till patienten. Det ansvariga apoteket hade inte noterat den nyligen justerade ordinationen av morfin och patienten tog en fyrdubbel dos av sin medicin.

Vårdpersonal med tillsynsansvar i hemmet fann patienten medvetslös och tillkallade ambulans. Patienten fick motgift mot morfinpreparat och kvicknade till. Efter ytterligare doser av motgift och ett par dygns övervakning var patienten i gott skick och kunde på nytt skrivas ut för att vistas i hemmet. Patienten har inga men av det inträffade.

Region Jönköpings län har utrett händelsen, vidtagit åtgärder och lämnar ärendet för bedömning av myndigheten Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

De viktigaste åtgärderna för att förhindra att liknande händelser händer igen är enligt regionen omfattande utbildningsinsatser om det aktuella läkemedelssystemet. Det ansvariga apoteket har gjort en egen utredning och anmälan. Det pågår också förbättringsarbete på systemnivå för Pascal.