Fick åtta gånger för hög läkemedelsdos efter felexpediering
Ett apotek har utretts av Ivo sedan en patient fått en åtta gånger för hög dos Targiniq. All personal på apotekskedjan har nu informerats och utbildats för att undvika att något liknande händer igen.
Apotekspersonal. Genrebild
Apotek Hjärtat har lämnat in en lex Maria anmälan om allvarlig vårdskada vid ett av sina apotek. Anmälan handlar om brister vid förskrivning och expediering av läkemedel vilket ledde till att en patient fick en åtta gånger för hög dos av det morfinliknande läkemedlet Targiniq.
Enligt anmälan gick en 86-årig kvinna till Apotek Hjärtat för att hämta ut förskrivet Targiniq 40mg/20mg.
Farmaceuten reagerade på förskrivarfelet och att dosen är hög med avseende på patientens ålder (borde ha varit 5mg/2,5mg) och vill stämma av med förskrivaren. Hen försöker att nå både förskrivande läkare och jourhavande läkare men utan resultat.
Farmaceuten upplevde att patienten var kraftigt smärtpåverkad och bedömde att hen behöver göra en expedition för att patienten inte skulle bli utan smärtlindring över helgen och tog ett beslut om att trots hög dos lämna ut den förskrivna dosen.
Farmaceuten försöker efter helgen vid upprepade tillfällen kontakta både förskrivaren och patienten.
Tio dagar senare ramlar patienten i sitt hem och bryter lårbenshalsen. Hon får då åka akut till sjukhus och blir sövd och opererad.
Dagen efter tror vården att patienten inte kommer att vakna igen eftersom hon drabbats av kraftig andningsdepression som de misstänker beror på de höga doserna Targiniq i kombination med sövningen.
Patienten överlever och vaknar igen dagen efter. Hon har sedan dess varit på korttidsboende och återhämtat sig.
Läkemedelsansvarig farmaceut har nu gått i genom avvikelsen på apoteket för att lära och undvika att det händer igen.
Berörd personal på apoteket är informerade om händelsen.
Händelsen har också delgetts samtliga läkemedelsansvariga farmaceuter på Apotek Hjärtat för vidare information till respektive apotek i utbildningssyfte.
Inspektionen för vård och omsorg (Ivo), har granskat ärendet och har därefter beslutat att inte vidta några ytterligare åtgärder. Ivo bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som medfört allvarlig vårdskada.
Enligt Ivo framstår vårdgivarens slutsatser som “rimliga och advekata”, och anser att Apotek Hjärtat vidtagit åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.
