Både farmaceuter och lagermedarbetare missat att uppmärksamma felet med beställnignarna.
Svensk Farmaci har tidigare berättat om den händelse där minst 14 kunder kunde beställa receptbelagda läkemedel på ett apotek i Norrköping utan de kontroller som ska göras.
Felet berodde på ett tekniskt fel på apotekets hemsida. Det framgår av den lex Maria-anmälan som gjorts till Inspektionen för vård och omsorg (Ivo), som bedömer ärendet som allvarligt ur ett patientsäkerhetsperspektiv då det fanns risk för att kunder köpte receptbelagda läkemedel de inte har förskrivet och risk för felaktig användning.
Av de 14 kunderna hade 12 beställt läkemedel förskrivet på recept, en kund köpte nässpray utan att ha det förskrivet på recept och ytterligare en kund köpte flera förpackningar med epipens.
Kunderna har vid e-handels beställning på hemsidan kunnat lägga receptbelagda varor direkt i kundkorgen. När de sedan klickat sig vidare har de dirigerats till inloggningen för receptsidorna, men varan lades också samtidigt i varukorgen. Kunderna har fått receptbelagda varor utan att de har passerat de kontroller som skall göras vid expedition, bland annat har ingen lämplighetsbedömning, författningsmässig kontroll, teknisk kontroll och helhetskontroll genomförts.
Enligt utredningen av händelsen har felet inte uppmärksammats av apotekets lagermedarbetare som plockat ordrarna, då de bland annat inte har kunskap om vilka varor som är receptbelagda. Men inte heller den farmaceut som utför lämplighetsbedömning och författningsmässigkontroll har uppmärksammat att receptbelagd vara fanns i fältet för egenvårdsvaror.
I utredningen uppmärksammas också att apoteket saknade kontroller eller spärrar för att förhindra och upptäcka liknande avvikelser. Apoteket ska nu ha vidtagit flera åtgärder för att förebygga felet. Händelsen är anmäld till Läkemedelsverket.
Det ska inte ha förekommit några kända medicinska konsekvenser på grund av felet.
