Myndighet varnar efter att fel i dosdispensering lett till dödsfall
Ett äldre person i Finland fick under längre tid inte sin medicin, och avled. Nu visar utredningen att systemet med maskinell dosdispensering är förknippad med risker och bland annat ges ingen varning när läkemedel saknas.
En äldre avled efter att ha blivit utan ett läkemedel i den maskinella dosdispenseringen. Bilden på förpackningen är en genrebild.
Som Svensk Farmaci tidigare har berättat avled en äldre person i februari 2023 i Satakunta i Finland sedan det blivit fel med den maskinella dosdispenseringen på ett apotek.
För att undvika att något liknande ska hända igen utredde Satakunta välfärdsområde ärendet och har efter dödsfallet lagt till ytterligare en kontroll i distributionen av läkemedel, för att patienterna säkert ska få de mediciner de behöver. Hittills hade kontrollen gjorts två gånger, nu görs den tre gånger.
Satakunta välfärdsområde anmälde dödsfallet till bland annat Olycksutredningscentralen som nu har slutfört utredningen, något som Yle tidigare har uppmärksammat.
Patienen fick största delen av sina läkemedel i förpackningar från den maskinella dosdispenseringen.
Utredningen visar att när läkemedlen beställdes från dosdispenseringen saknades ett av de läkemedel som skrivits ut till patienten. Varken apoteket eller hemtjänsten upptäckte att läkemedlet saknades. Knappt två veckor senare försämrades patientens hälsotillstånd, hen flyttades till sjukhus där personen avled två dagar senare.
I den rättsmedicinska undersökningen förblev sambandet mellan det uteblivna läkemedlet och dödsorsaken öppet, men Olycksutredningscentralen anser att händelsen gav “insikt om ett samhällsmässigt betydande fenomen och om läkemedelssäkerhet i allmänhet”.
I Finland har cirka 600 000 personer fyllt 75 år och de multimedicinerades andel av 75-åringarna ökar varje år.
Dessutom har välfärdsområdena bestämt att klienterna inom den regelbundna hemtjänsen huvudsakligen ska omfattas av maskinell dosdispensering.
Närmare 600 apotek använder maskinell dosdispensering.
Över 100 000 klienter omfattas av dosdispenseringen. Antalet sådana klienter ökar med 12-15 procent varje år och kommer alltså att fortsätta att öka i framtiden.
Utredningen visar att den maskinella dosdispenseringen är förknippad med många risker med anknytning till olika delar av processen till exempel brister i recept, varierande förfaranden, datasystem och samarbetet mellan olika aktörer.
Systemet ger ingen varning om något går fel, och därför är det viktigt att apoteken och hemtjänsten ser till att allt går rätt till. Dessutom behöver apotekens egenkontroll utvecklas för att förbättra patientsäkerheten anser utredarna.
— Klientens lämplighet för maskinell dosdispensering bedömdes inte i något skede på nytt, även om det fanns grunder för att avbryta dosdispenseringen. Tröskeln för att avsluta dosdispenseringen för en klient är också för hög, även om det skulle vara uppenbart att dosdispensering inte lämpar sig för klienten till exempel på grund av medicineringen, säger utredningsledare Hanna Tiirinki i ett pressmeddelande.
— Apotekens snabbeställningsförfarande har en benägenhet att öka läkemedelssäkerhetsrisken – det är lätt hänt att läkemedel försvinner från dispenseringen. Apoteken är en del av hälsovårdssystemet och måste också behandlas som en del av hälsovårdssystemet. Nu har apotekens anvisningar och övervakning inte förhindrat det riskfyllda förfarandet, fortsätter hon.
Hanna Tiirinki understryker att den maskinella dosdispenseringen i sig anses förbättra läkemedelssäkerheten.
— Nu måste vi bara hitta sätten och ramverken för att förverkliga detta. Ofta har både människan och själva dispenseringssystemet, det vill säga maskinen, en viktig roll, säger Hanna Tiirinki.
Läs mer>> Fel i dosdispensering på apotek ledde till att patient dog
