Därför går apoteken så dåligt trots att läkemedlen går så bra

Under 2000-talet har läkemedelsindustrins försäljning i Sverige ökat dramatiskt. Från att den totala läkemedelsförsäljningen vid millennieskiftet låg på drygt 20 miljarder kronor har den stadigt ökat och passerade förra året 50-miljardersstrecket. Det är en ökning med 150 procent sedan millennieskiftet samtidigt som inflationen under samma tid bara ökat med knappt 30 procent.

Enligt en analys av läkemedelsmarknadens tillväxt som gjorts av Läkemedelsindustriföreningen, Lif, är orsaken till den ökade läkemedelsförsäljningen i Sverige i första hand att allt fler har blivit allt äldre och därmed konsumerar mer läkemedel under längre tid. Vid sidan av den förändrade demografin står förändrade förskrivningsmönster där dyrare läkemedel ersätter billigare för den andra stora delen av ökningen.

Det används och säljs alltså fler och dyrare läkemedel. Något som borde vara bra för apoteken.

Trots det har lönsamheten på Sveriges apotek blivit allt sämre. Vid omregleringen 2009 hade öppenvårdsapoteken inom Apoteket AB en samlad rörelsemarginal 4,6 procent. Sedan dess har den minskat och under de senaste fem åren aldrig varit över tre procent och både 2020 och 2021 landade den på under två procent, enligt siffror från Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, TLV.

Den stora frågan är därför hur apoteken kan gå så dåligt när läkemedlen går så bra?

— Det första man måste konstatera är att apoteksbranschen är en detaljhandelsbransch och som sådan lever man inte på omsättning utan på marginalen. Även om läkemedlen är dyra behöver det inte innebära att man får bra marginal på dem, säger Björn Falkenhall, chefsekonom på Sveriges Apoteksförening.

Den stadigt ökande läkemedelskostnaden påverkar alltså inte apotekens lönsamhet direkt utan den beror på andra saker. Björn Falkenhall har länge studerat apotekens lönsamhet och sett hur den har minskat för varje år. En viktig förklaring är den handelsmarginal som TLV beslutar om. Det vill säga den ersättning varje apotek får vid varje expedition av ett läkemedel. Handelsmarginalen styrs av ett flertal olika ekvationer beroende på läkemedlets inköpspris, AIP, där billigare läkemedel får en procentuellt sett högre marginal och dyrare får en lägre. Det innebär att en expedition av ett läkemedel som kostar 100 kronor ger apoteket drygt 40 kronor, ett läkemedel som kostar 1 000 kronor ger apoteket drygt 70 kronor, medan vid läkemedelskostnader på 10 000 kronor får apoteket cirka 250 kronor och kostar läkemedlet 100 000 kronor får apoteket drygt 1 000 kronor för en expediering. Är läkemedlet ett generikum som ingår i periodens vara-systemet får apoteken dessutom ett så kallat generikatillägg med 12,75 kronor per expedition.

Den stora majoriteten av läkemedel som expedieras på apotek är generika som är relativt billiga. Det gör att snittmarginalen för alla expedierade läkemedel ligger på cirka 54 kronor, enligt TLV. Och det är för lite för att få receptaffären att gå ihop, enligt Björn Falkenhall.

— Vi gjorde en beräkning på data från 2016/2017 och fann att apoteken inte har kostnadstäckning för hänförliga kostnader. Marginalen täckte då 88–89 procent av kostnaden för recepthanteringen och sedan dess har handelsmarginalen ytterligare försämrats vilket inte har gjort saken bättre, säger han.

I TLV:s rapport ”2022 års uppföljning av apoteksmarknadens utveckling” från oktober i år framgår det att den genomsnittliga handelsmarginalen på öppenvårdsapotek har minskat från 17,6 procent 2017 till 15,4 procent 2021. Men TLV har ifrågasatt Apoteksföreningens beräkning på flera punkter och menar dessutom att även om handelsmarginalen inte täcker kostnaden fullt ut så får apoteken, tack vare sin receptförsäljning, en ekonomisk fördel i försäljningen av egenvård och handelsvaror i förhållande till andra jämförbara branscher som väger upp det eventuella underskottet i receptaffären.

— Vi ser inte recepthanteringen som ett enskilt affärsområde utan vi ser bara på apotekens samlade ekonomi. Vi kan inte bortse ifrån vad de har för intjäning på andra områden. Det är ju helt ohållbart att se det på det sättet. Vi gör alltid en bedömning av apotekens samlade intjäning, säger Gunilla Rönnholm, chef för enheten Marknadsanalys på TLV.

Oavsett vems beräkning som är rätt blir effekten att apoteken behöver sälja sådant som har högre marginal än de receptbelagda läkemedlen har för att gå runt ekonomiskt.

— Jag brukar säga att TLV inte bara beaktar försäljningen av handelsvaror och receptfritt utan att den är en förutsättning för att nå lönsamhet på apoteken, säger Björn Falkenhall.

En annan viktig del i apotekens lönsamhet är parallellimporten. Genom att köpa läkemedel som inte har generisk konkurrens i länder där de är billigare kan apoteken få ner inköpspriset under det AIP som TLV fastställt och därigenom få högre marginaler på dessa läkemedel, eftersom försäljningspriset är detsamma.

— Merintjäningen som apoteken kan få från parallellhandeln är väldigt viktig, säger Björn Falkenhall.

Parallellhandeln var väldigt omfattande mellan 2012 och 2014 och stod för mellan 20 och 25 procent av den totala försäljningen inom förmånen, enligt siffror från TLV. Sedan dess har den fallit tillbaka och ligger nu runt tolv procent. Med tanke på det osäkra världsläget och på att den svenska valutan har tappat mot de större valutorna är det inte sannolikt att parallellimporten kommer att tillföra något ytterligare bidrag till lönsamheten på ett tag.

Låga marginaler och försämrad parallellimport är alltså de viktigaste förklaringarna till att apoteken går allt sämre.

Framtiden bjuder tyvärr inte heller på särskilt många ljuspunkter för apoteken. Den oroliga ekonomin och den kraftiga inflationen kommer påverka även framöver. Visserligen är försäljning av läkemedel relativt konjunkturokänsligt, sjuka människor sparar sällan in på sina mediciner. Men försäljningen av sådant som receptfria läkemedel och handelsvaror kan påverkas när människor tvingas prioritera sina inköp.

Det finns dock ytterligare ett sätt som den höga inflationen riskerar att drabba apoteken på. Apotekens hyreskontrakt innehåller regelmässigt en slags indexklausul som lite förenklat innebär att hyran höjs med inflationen för året innan. Det innebär att i princip samtliga apotek har att vänta hyreshöjningar på runt tio procent under 2023. Något som fick Björn Falkenhall på Sveriges Apoteksförening att skriva en rapport för att påtala problemet för TLV.

— Hyreshöjningen berördes inte alls i TLV:s rapport. Min beräkning visar att det ändå handlar om drygt 100 miljoner kronor i höjda hyror för nästa år, säger han.

I TLV:s analys av apoteksmarknadens utveckling finns istället en sårbarhetsanalys som pekar på att 183 apotek har så dålig lönsamhet att de är särskilt sårbara vid en kostnadsökning. En hyreshöjning på tio procent kan mycket väl vara tillräckligt för att de ska läggas ned. Dessutom pekar myndigheten på att cirka 40 apotek som tillhör Apoteksgruppen eller Kronans Apotek riskerar att läggas ned på grund av lokal dubbeletablering.

— Det innebär att cirka 200 apotek ligger i farozonen för att läggas ned, av lite olika skäl. Skulle det bli en större nedläggning av apotek så är ju den, i någon mån, irreversibel. Det är ju svårt att se att man skulle starta upp alla de apoteken igen, säger Björn Falkenhall.

TLV gör, i sin analys av apoteksmarknaden, även en prognos över försäljningen kommande år fram till och med år 2024. Här skissar myndigheten på en framtid där handelsvarorna kommer att spela en allt större roll både för apotekens omsättning och lönsamhet. TLV förutspår att försäljningen av handelsvaror kommer att öka med 21,4 procent fram till 2024, medan försäljningen av receptfria läkemedel tros öka med 16,7 procent och de receptbelagda läkemedlen antas öka med 15,8 procent.

I TLV:s kalkyl innebär det att handelsvarorna och de receptbelagda läkemedlen beräknas bidra med lika mycket pengar var till det ökade bruttoresultatet för apoteken fram till år 2024 – 700 miljoner kronor vardera.

Trenden att receptbelagda läkemedel stadigt ökar i volym och kostnad bottnar i förändringarna i demografi och förskrivningsmönster. Men att handelsvarorna kommer att öka på samma sätt, eller ännu mer, är inte lika självklart, särskilt inte i en lågkonjunktur.

— Det är inte uppenbart att apoteken bara kan utöka försäljningen av handelsvaror. Särskilt för de fysiska apoteken blir detta en utmaning. De kan ju inte med lätthet utöka sortimentet eftersom de har en begränsad butiksyta, säger Björn Falkenhall.

Han menar att TLV:s prognos är väl optimistisk. Men det håller inte Gunilla Rönnholm på TLV med om. Hon pekar på att prognosen baseras på apoteksaktörernas egna bedömningar.

— Vi ser ju att handelsvarorna har ökat under de senaste åren och vi ser även en fortsatt ökning. Vi har haft en omfattande dialog med apoteksaktörerna. Vi gör en samlad bedömning utifrån den information som kommer oss till del i de dialogerna. Vi står för bedömningen, men det är apoteken som är en stor del av inputen för den bedömningen, säger hon.

Baserat på sin prognos kommer TLV sedan fram till att det inte finns några skäl till att förändra handelsmarginalen i nuläget.

Det innebär att apoteken under de kommande åren kommer att behöva lägga mycket kraft på att öka försäljningen av handelsvaror för att kunna behålla en rimlig lönsamhet, men det är inget Gunilla Rönnholm ser som ett problem.

— Vi ser handelsvarorna som komplement. Det gör ingen skada att apoteken säljer handelsvaror och receptfritt, säger hon.

Läs mer >> Så ser läkemedelsmarknaden ut 2022