Amerikanska apotekskedjor dömda till miljardböter

De amerikanska apotekskedjorna CVS, Walgreens och Walmart dömdes i onsdags att betala drygt 650 miljoner dollar (motsvarande drygt 6,8 miljarder kronor) för sin inblandning i den så kallade opioidskandalen i USA. Böterna utdömdes av en federal domstol för apotekskedjornas agerande i två län (counties) i delstaten Ohio där de påstås ha fortsatt att expediera stora mängder opioider trots tydliga tecken på att läkemedlen missbrukades. Tidigare har både läkemedelstillverkare och distributörer stämts i opioidskandalen och hålls lika ansvariga, enligt den federala domaren.

De tre apotekskedjorna meddelade att de avser att överklaga domen och Randy Hargrove, talesperson för apotekskedjan Walmart säger till New York Times:

— Istället för att angripa den verkliga orsaken till denna opioidkris, som pillerförskrivande läkare, illegala droger och regulatoriska myndighetspersoner som sitter och sover menar åklagaren att apotekarna skulle gissa sig till läkarnas avsikter på ett sätt som aldrig avsetts i lagen och som många hälsotillsynsmyndigheter menar är ett intrång i läkar-patientrelationen.

Pengarna ska betalas över en 15-årsperiod och de tre apotekskedjorna måste även underkasta sig en rad tillsynsåtgärder som ska garantera att de förbättrar sitt sätt att expediera opioider och hittar potentiella problemförskrivningar.

Under våren pågick en diskussion i Sverige kring apoteksfarmaceuternas möjligheter att vägra att expediera recept med misstänkt överförskrivning. En diskussion som, efter en viss förvirring, slutade i att det går.

— Man kan säga att man får neka att expediera ett recept, men det är svårt. Doseringen av opioider är väldigt individuell så det är svårt att, i det enskilda fallet, säga vad som är en hög eller låg dos. Det är också svårt att fånga upp ett begynnande missbruk. Var drar man gränsen där?, säger Fredrik Boström, chefsfarmaceut på Sveriges Apoteksförening.

Han framhåller att det viktiga i resonemanget här inte är hur man nekar en expediering utan hur man kan hjälpa en patient i ett missbruk att få den vård den behöver.

— Visst kan man neka en expediering, men risken är ju att ett annat apotek gör en annan bedömning. Här behöver apoteken en bättre samverkan med övriga hälso- och sjukvården kring hur man ska hantera patienten. Det handlar ju i slutändan inte om regelverket utan om patienten, säger han.

Men riktigt hur det ska gå till har han inga enkla svar på. Något som är enklare och som fungerar bättre är apotekens ansvar att larma om läkare som överförskriver.

— Det tydligaste ansvaret som man har som apoteksanställd är att anmäla läkare som gör fel. Här menar IVO att det fungerar ganska väl. Det finns ett antal fall anmälda. Sedan tycker ju vi att det tar lång tid innan det händer något och att handläggningstiderna är långa, säger han.

Han pekar också på att apotekspersonalen skulle behöva ett bättre systemstöd för att kunna upptäcka överförskrivning till enskilda patienter. Recept på narkotiska preparat gäller ofta enbart för ett uttag och när det är uthämtat är receptet inte längre aktivt och syns inte på samma sätt i systemen.

— Lagstiftningen har ändrats och säger att apoteken ska göra en bedömning av samtliga elektroniska recept. Men man fokuserar ju på det som är giltigt och det som patienten vill hämta ut. De inaktiva recepten finns visserligen i historiken, men är svårare att se, säger han.

Det finns även andra sätt att fånga upp överförskrivning, menar Fredrik Boström.

— Man skulle ju även kunna ha en slags automatiserad tillsyn från myndigheter och vårdgivare, till exempel redan på vårdcentralen när recepten skickas in i receptregistret, säger han.

Domen i USA kan ses som en tydlig signal om att den amerikanska domstolsväsendet, och i en förlängning det amerikanska samhället, förväntar sig att apoteken ska vara en del av lösningen och inte en del av problemet vid överförskrivning av opioider.

Sverige är inte USA och liknande domar kan knappast komma här. Men apotekare och receptarier i Sverige har ändå samma moraliska ansvar som apotekarna i USA och det finns ingen anledning att tro att det svenska samhället har några andra krav på apoteken än det amerikanska.

— Nej, så är det. Och vi skulle jättegärna diskutera vidare med IVO och Socialstyrelsen kring vad vi kan göra mera, säger Fredrik Boström.

Han pekar även på en annan, möjligen mer kontroversiell, frågeställning som skulle kunna minska problematiken.

— Ska alla läkare få förskriva alla läkemedel bara för att de är läkare? Vi vet att många av de läkare som anmäls till IVO och blir av med sin legitimation är pensionerade och förskriver på sin fritid. På en vårdcentral finns det ju ändå en viss kontroll och man kan söka stöd hos kollegor. Men frågan är om förskrivningsrätten verkligen ska vara personlig och gälla alla läkemedel, säger han.

Han menar dock att Sverige är bättre rustade mot en liknande utveckling som den i USA eftersom vi bland annat har obligatoriska elektroniska recept och Nationella läkemedelslistan, när den väl tas i bruk, där förskrivningar kommer att synas tydligare. Samt, förhoppningsvis, bättre myndigheter.

— Det man kan se ifrån USA är att det verkar vara så många instanser som har brustit, inklusive apoteken, som det verkar. Men vad gjorde exempelvis FDA med sin säkerhetsövervakning? De borde ju ha kunnat sett och fångat upp signaler ganska mycket tidigare än vad man gjorde. Där hoppas man ju att svenska Läkemedelsverket är bättre på den typen av övervakning, säger Fredrik Boström.

Läs mer:

New York Times 2022-08-17: CVS, Walgreens and Walmart Must Pay $650.5 Million in Ohio Opioids Case

Wall Street Journal 2022-08-17: Endo International Files for Bankruptcy to Weather Opioid Lawsuits

Svensk Farmaci 2020-01-24: Läkemedels-vd dömd till 5,5 år i fängelse