Kritik mot framtagandet av farmaceutiska tjänster

Idag överlämnade Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, TLV, den första delrapporten om försöksverksamheten med farmaceutiska tjänster som redovisar upplägget, vilka tjänster som avses testats och hur de ska utvärderas.

Det första försöket med tjänsten inhalationsvägledning startar den 7 mars och ska testas på 150 apotek från alla stora kedjor runt om i landet under tre månader. Den utvärdering som kommer att ske under försöket handlar i första hand om genomförandet. Någon klinisk utvärdering av effekten kommer inte att göras under försöket. Däremot skissar TLV på en stegvis utvärderingsmodell, liknande den som används vid villkorad subventionering av läkemedel där effektdata ännu är otillräckliga. I ett första steg kan väl genomförda kliniska utvärderingar av samma eller liknande tjänster i andra länder användas, men sedan krävs klinisk utvärdering av den svenska tjänsten i senare steg i modellen, enligt delrapporten.

I en debattartikel i Dagens Medicin argumenterade företrädare för TLV, Hjärt-lungförbundet, Astma-, allergi- och kol-sjuksköterskeföreningen och Sveriges Apoteksförening för införandet av farmaceutiska tjänster.

Men kritiken kom omedelbart.

Therese Sterner, ordförande i Astma-, allergi- och kol-sjuksköterskeföreningen, Asta, är visserligen en av de fyra som har skrivit under debattartikeln i Dagens Medicin, men föreningen är ändå kritisk.

— Vi vill ha hjälp med att visa patienterna inhalationsteknik, men hela processen som detta har tagits fram igenom och att man har valt att inte ta fram metoder för utvärdering och där det inte finns en riktig plan för hur detta ska följas upp, det framför vi kritik emot, säger Therese Sterner.

Hon är en av medlemmarna i TLV:s expertgrupp, men den stegvisa modell som TLV skissar på i delrapporten har inte framkommit tydligt där.

— Det stegvisa förfarande har vi inte nåtts av. Vi har suttit i möten med apotekare och farmaceuter en gång i månaden hela hösten där det inte har framkommit att man har haft någon plan för detta. Vid årsskiftet gav de med sig och sa att vi ska ha en utvärdering, men det har inte framkommit hur denna utvärdering ska ske, säger hon.

Hon menar att man borde ha satsat på en ordentlig utvärdering redan under försöket, att skjuta utvärderingen framåt och genomföra den senare är inte en bra idé, menar hon.

— Det är lite för sent, tycker vi. Vi menar att man måste utvärdera hur det fungerar för patienterna men också hur det fungerar för sjukvården, säger hon.

Att använda studier från andra länder för att visa en effekt i Sverige menar hon inte går eftersom vården skiljer sig mellan olika länder.

— Det skiljer sig väldigt mycket mellan de nordiska länderna. Och man baserar alltihopa på hur det ser ut i Norge och Danmark, men där finns inte astma-kol-sjukvård på det sätt som finns i Sverige. Där finns inte astma-kol-sjuksköterskor, säger hon.

Samtidigt är hon den förste att påpeka att den svenska astma-kol-sjukvården är väldigt ojämnt fördelad i landet.

— Problemet med dagens astma-kol-sjukvård är att vi har en dålig tillgänglighet och vi har inte astma-kol-sjukvård i alla delar av landet. Många patienter som går till läkare som inte har en astma-kol-sjuksköterska får kanske ingen information alls. Dessa patienter kommer att vara väldigt mycket hjälpta av att få den här informationen på apoteket, säger hon.

Även Mikael Hoffmann sitter med i expertgruppen och är kritisk till den försuttna chansen att utvärdera tjänsten kliniskt.

— Jag är i grunden vän av att utveckla nya farmaceutiska tjänster på apoteken, det är en självklar tanke att arbeta tillsammans kring patienten. Men jag var kritisk mot att inhalationstjänsten inte skulle utvärderas med avseende på nyttan för patienterna utan enbart på genomförandet. Jag tycker inte att det räcker för ett stort projekt som ska ligga till grund för beslut om nationell ersättning på en ganska omfattande nivå. De internationella utvärderingar som man hänvisade till är ifrån sjukvårdssystem där man inte har primärvårdsbaserade astma-kol-mottagningar, säger han.

Han menar att det är svårare att överföra studier om effekt i system som bygger på mänsklig interaktion ifrån andra sjukvårdssystem än till exempel en tabletts effekt på blodtrycket. Något som både kan påverka hur projektet tas emot, men också kunskapen om nyttan av tjänsten.

— Dels finns risken att aktörer kommer att ställa sig negativa eftersom de kan komma att anse att det inte finns underlag för att bedöma kostnadseffektiviteten på insatsen, vilket kan äventyra hela projektet. Dels får man inte rätt information eftersom man borde studera de som har gått på en astma-kol-mottagning separat. De har sannolikt mindre nytta än de som inte gjort det. Det finns saker att lära sig här, säger han.

Inte heller han har sett den stegvisa utvärderingsmodell som nu presenteras i delrapporten, men han tycker att det är positivt att det nu finns ett krav på att klinisk utvärdering görs även i Sverige. Han ser det som att hans, och andras, kritik har haft effekt.

— Uppenbarligen har TLV tagit till sig av kritiken och säger nu att man ska utvärdera effekten och jag är glad för det. Min roll i expertgruppen är ju att se till att projektet blir bättre, säger han.

Hans oro är att utan klinisk utvärdering i Sverige så kan projektet få svårt att få gehör för en offentlig finansiering.

— Någon ska ju betala — direkt eller indirekt. Därför kommer regionerna tycka till om detta och då finns en risk att man säger att man inte vill betala för att man inte tycker att det är tillräckligt bra dokumenterat. Det här är ju ett projekt som kommer att leda till ganska stora kostnader och förhoppningsvis många gånger större besparingar, det tror jag också, men då har man ett ansvar. Om inte annat för att undvika att ett projekt stoppas för att man inte har gjort hemarbetet, säger han.

På TLV medger man att utvärderingsplanen har ändrats efter synpunkterna från expertgruppen.

— Expertgruppen har en rådgivande roll och vi är tacksamma för de inspel som vi får ifrån den vilket hjälper oss att komma längre. Och det är precis det vi har gjort. Vi har utvecklat modellen efter de inspel som vi har fått, säger Anna Montgomery, projektledare för försöken med de farmaceutiska tjänsterna på TLV.

Hon menar att TLV har ett långsiktigt perspektiv på frågan om utvärdering och att det i ett första skede är möjligt att använda tidigare genomförda studier ifrån andra länder.

— Där vi skiljer oss är att de anser att man inte kan använda data från andra länder, men vi bedömer att man kan använda data från andra länder givet att det är väl genomförda utvärderingar som är gjorda i närtid, liknar tjänsterna i Sverige och är publicerade i vetenskapliga tidskrifter. Det menar vi kan vara en del av beslutsunderlaget, säger Anna Montgomery.

Hon anser att argumentet att de svenska astma-kol-sjuksköterskorna skulle förändra effekten av den farmaceutiska tjänsten här jämfört med i andra länder inte är giltigt.

— Det kan ju möjligen påverka behovet av den här tjänsten i Sverige. Men alla patienter med astma och kol i Sverige har ju inte tillgång till en astma-kol-sjuksköterska. Och behovet av att upprepa informationen kring inhalation är stort. Vi får återkomma till vilka patientgrupper som har störst behov av den här tjänsten, säger hon.

Läs mer: Försöksverksamhet med farmaceutisk tjänst, Delrapport 1 (pdf)

Läs svaret från Sveriges Apoteksförening: ”Vi känner inte igen oss i kritiken”