Spretande lista lyfter vikt av evidens vid läkemedelsval

Som vi skrev igår är ett nittiotal godkända läkemedel i EU och/eller Frankrike mer skadliga än nyttiga och bör undvikas, enligt den producentoberoende franska tidskriften Prescrire.

Tidningen publicerar årligen listan ”Drugs to avoid”, och årets version finns i aprilnumret av den granskande tidskriften.

Svensk Farmaci bad Mikael Hoffmann, ledande klinisk farmakolog och Nepi-chef, kommentera sammanställningen. Han påpekar att genomgången innehåller ett antal läkemedel som inte är godkända alternativt inte används i Sverige.

– Sedan handlar det om en blandning av olika perspektiv, till exempel bristande effekt jämfört med kliniska prövningar, godkännande utan kontrollgrupper i prövningar, biverkningar som tillkommit och förändrar nytta-risk balansen, allvarliga men ovanliga biverkningar samt grupp- respektive individperspektivet, säger han.

– I mångt och mycket tycker jag att genomgången pekar på några olika saker, som inte är nya. Dels att underlag för registrering består av kliniska prövningar med power för att finna en viss effekt, men som inte är dimensionerade för att ha power att identifiera mindre vanliga eller ovanliga biverkningar. Biverkningsmönstret måste fångas genom uppföljning i vanlig vård.

– Det aktualiseras också att kliniska prövningar genomförs på avgränsade patientgrupper. Vid klinisk användning sker behandling av andra, ofta skörare, patientgrupper. Dessutom är det så att läkemedelsbegreppet förändras, vi får nya läkemedel mot mindre patientgrupper där läkemedlet godkänns på mindre underlag och ibland utan kontrollgrupper.

– Slutligen visar genomgången på att det är skillnad på att jämföra varje läkemedel för sig eller att jämföra dem head-to-head.

– Sammantaget innebär det här att det finns ett behov av kontinuerlig utvärdering och uppdatering av nytta-risk-balansen för läkemedel. Det är inte nytt, men kanske är behovet större än tidigare. Än viktigare är det att ta ställning till behovet hos den enskilde patienten och göra en individuell nytta-riskvärdering. Ett ”sämre” alternativ kan ibland, i det enskilda fallet, vara att föredra, men då bara utifrån en individuell bedömning förstås, säger Mikael Hoffmann.

Bör läkemedlen på Prescrires lista verkligen undvikas?

– Det är skillnad på ”potentiellt olämpliga” och ”olämpliga”. Olämplighet beror ofta på hur läkemedlet används och inte enbart på läkemedlet i sig. Flera läkemedel på listan är som sagt inte godkända i Sverige, eller används i mycket begränsad omfattning här.

Hur ska man värdera en sådan här genomgång?

– Det går inte att generellt värdera den eftersom den omfattar så många olika perspektiv och problem av skilda typer.

Behövs den typ av granskningar som Prescrire genomför?

– Prescrire behövs och gör ett bra jobb. Den här sammanställningen är däremot svår att omsätta i praktiken då den utgår från alldeles för olika frågeställningar och situationer.

Mikael Hoffmann tycker att genomgången illustrerar vilken viktig roll förskrivaren har.

– Det är viktigt att förskrivare har en korrekt uppfattning vad ett nytt läkemedel kan tillföra och vilka osäkerheter som finns kring det. Det går inte att utgå från att ett nytt läkemedel alltid i sig är bättre.

– Nya läkemedel kan godkännas med sämre evidens eller evidens på sämre effekt än en del alternativ. Därför är det också viktigt att utvärdera effekten av den valda behandlingen och vid behov ompröva behandlingen i det enskilda fallet. Men också att identifiera kunskapsluckor och bygga en lärande organisation, använda kvalitetsregister där det är möjligt, intressera sig för pragmatiska kliniska prövningar om frågan är av tillräcklig vikt och omfattande, säger Mikael Hoffmann.

Han menar också att rapporten väcker frågan om omprövning av marknadsföringstillstånd.

– Redan idag omprövas ju marknadsföringstillstånd. En del läkemedel i Prescrires genomgång finns som sagt inte på svenska marknaden, en del har funnits här men avregistrerats. Men man kan fundera om omprövningar borde göras oftare eller vara hårdare. Möjligen skulle det vara bra, men det behövs också alternativ för vissa patienter.

– Det viktiga är att användningen styrs av evidens och inte marknadsföring. Här har kollegialt lärande, inklusive läkemedelskommittéerna, en viktig roll, säger Mikael Hoffmann.

Svensk Farmaci har även kontaktat några andra aktörer, exempelvis Läkemedelsverket och SBU, för övergripande kommentarer om “Drugs to avoid 2018”-listan.

SBU hänvisar till Läkemedelsverket, men Jonathan Alvan, apotekare och projektledare på SBU, poängterar att det vetenskapliga underlaget för några av läkemedlen på Prescrires lista för närvarande utvärderas inom ramen för ett pågående SBU-projekt om läkemedelsbehandling av smärta hos äldre.

Svensk Farmaci återkommer med ytterligare uppföljningar framöver.

Läs mer:

2018-04-17 Tidskrift: ”90 godkända läkemedel bör undvikas”

2018-04-19 “Stort behov av kritiska bedömningar av läkemedel”

2018-04-20 LV: “Listan saknar nyansering”