Socialstyrelsen svänger om rituximab för andra gången

Den omfattande off label-användningen av rituximab (MabThera) vid MS har seglat upp som en av de mest infekterade frågorna på läkemedelsområdet på senare tid.

I morgon, den 1 december, presenterar Socialstyrelsen slutversionen av sina första nationella riktlinjer för MS och Parkinsons sjukdom.

Men redan idag kan Svensk Farmaci berätta att myndighetens styrelse och ledning, precis som i den tidigare preliminärversionen av riktlinjerna, kört över myndighetens egna expertgrupper och beslutat att rituximab inte ges någon prioritering alls, utan bara beskrivs i en text.

Socialstyrelsens faktagrupp har tidigare dragit slutsatsen att det vetenskapliga underlaget för rituximab vid MS var måttligt starkt – den näst högsta nivån av vetenskaplighet.

Sedan kom den så kallade prioriteringsgruppen fram till att behandlingen bör användas och prioriteras på den tredje högsta nivån.

Att rituximab nu ändå inte rekommenderas överhuvudtaget får ledande MS-läkare att reagera.

– Myndigheten sviker förskrivarna och patienterna genom att ta time out i den här frågan. Att behålla texten, men ta bort prioriteringen ger dubbla signaler till klinikerna. Det är ett mycket tveksamt agerande, tycker jag, säger Jan Lycke, adjungerad professor i neurologi vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg och ordförande i Socialstyrelsens faktagrupp för MS-riktlinjerna.

– Det är omöjligt att logiskt förstå detta beslut, säger Anders Svenningsson, docent och överläkare i neurologi vid Danderyds sjukhus i Stockholm och ordförande i Socialstyrelsen prioriteringsgrupp för MS-riktlinjerna.

Att ta fram riktlinjer på Socialstyrelsen är en gedigen process som börjar med att vetenskapen för en behandling granskas och värderas.

– Det kokar ner till fyra nivåer där det vetenskapliga underlaget bedöms som antingen starkt, måttligt starkt, begränsat eller otillräckligt. Så länge det vetenskapliga underlaget är minst begränsat så är det tillräckligt starkt för att vara underlag för en rekommendation, säger Per-Henrik Zingmark, projektledare på Socialstyrelsen för riktlinjerna för MS och Parkinson.

Sedan görs en prioritering mellan tillgängliga behandlingar på en tiogradig skala, där 1 är högst prioritet och 10 lägst, baserat på svårighetsgraden av tillståndet som ska behandlas, effekten av behandlingen samt dess kostnadseffektivitet.

Men istället för att följa resultatet av denna gedigna process väljer Socialstyrelsens ledning alltså att enbart beskriva rituximab i text, på ett liknande sätt som i Läkemedelsverkets MS-rekommendation från hösten 2015.

Det är dock inte fråga om att Socialstyrelsens ledning gör en annan värdering av det vetenskapliga underlaget. I stället handlar det om samordning.

– Vi har ett ganska tydligt uppdrag, sedan ett år tillbaka, om en samordnad statlig kunskapsstyrning där Socialstyrelsen har ordförandeklubban och därför ett extra ansvar för att säkra att den statliga kunskapsstyrningen är samordnad, säger Lars-Torsten Larsson, avdelningschef för kunskapsstyrning för hälso- och sjukvården på Socialstyrelsen.

– Vi vill inte skicka någon annan signal än vad Läkemedelsverket signalerar i samma fråga, säger Lars-Torsten Larsson.

Men den förklaringen ger de båda expertgruppsordförandena inte mycket för. De berättar att de, två veckor innan remissversionen av riktlinjerna skulle ut i februari, plötsligt ställdes inför ett ultimatum som innebar att rituximab togs bort helt.

Efter all kritik från remissinstanserna fick de dock, efter sommaren, besked om att rituximab kunde tas med i arbetet och prioriteras igen.

Men sedan kom det åter nya bud 3-4 veckor innan de slutgiltiga riktlinjerna skulle skickas till tryck.

– Om det hade handlat om att de måste samordna informationen med Läkemedelsverket borde de ju ha sagt det till oss och inte att vi skulle införliva rituximab i riktlinjerna igen som de gjorde, säger Jan Lycke.

– Två gånger har Socialstyrelsen fattat radikala beslut om att ändra och stoppa prioriteringen av rituximab kort inpå publicering. Det har varit med så kort varsel att det inte medgivit några som helst omtag i diskussioner eller prioriteringsgruppsmöten, säger Anders Svenningsson.

Han tycker att det är svårt att förstå dessa tvära kast, men han menar att de leder tankarna åt ett visst håll.

– Det är lättare att förstå om det kommer strategiskt utplacerade attacker från någon yttre part, då tvingas man till snabba nödlösningar, säger han.

Även Jan Lycke funderar i liknande banor.

– Om jag arbetade för ett läkemedelsbolag så skulle jag vara mycket nöjd med detta utfall, säger han.

Men att beslutet att ta bort prioriteringen av rituximab skulle vara en eftergift åt läkemedelsindustrin avfärdar Lars-Torsten Larsson direkt.

– Nej, det är det inte. Som statlig myndighet är vi autonoma och arbetar utifrån patientsäkerhet, patientens bästa och vetenskap och beprövad erfarenhet, men vi måste även ta hänsyn till systemperspektivet som har andra komponenter också, säger han.

Men beslutet kan tyckas vara ännu konstigare. För trots att Socialstyrelsen inte anser sig kunna prioritera rituximab vid MS så tycker myndigheten inte att det är något fel på dagens stora användning, där rituximab är det läkemedel som ges till flest MS-patienter.

– Styrelsen har varit väldigt tydlig med att detta beslut inte får leda till att patienter som får en bra och fungerande behandling med rituximab skulle bli av med den, säger Lars-Torsten Larsson.

Inte heller innebär det någon inskränkning i möjligheterna att sätta in nya patienter på medlet.

– Nej, förutsatt att man följer det som står i Läkemedelsverkets rekommendation om att registrera patienterna i nationella register och följer biverkningsprofilen och så vidare, säger han.

De både expertgruppsordförandena är minst sagt förbryllade över inkonsekvensen.

– Jag förstår faktiskt inte resonemanget från Socialstyrelsen. Jag tycker att det saknar stringens. Nu blir ju riktlinjearbetet ganska meningslöst, de tappar sin funktion och ger ju ingen rekommendation, säger Jan Lycke.

– Det blir ju farsartat om man ska ha en myndighet som ska ge ut riktlinjer som ska hjälpa förskrivarna och de låter bli att prioritera en kontroversiell behandling samtidigt som de säger att det är ok att använda den som tidigare, säger Anders Svenningsson.

Han menar att Socialstyrelsens agerande kommer att minska förtroendet för riktlinjerna bland läkarna.

– Ja, solklart. Det är naivt att tro att den här frågan inte kommer att överskugga riktlinjerna, säger han.

Läs mer om off label-frågan i Svensk Farmaci nr 6/16 i december.