Jag är ett stort fan av uttrycket ”Elefanten i rummet”.
Begreppet beskriver något som alla vet är viktigt, något som i högsta grad är relevant för det man pratar om men som de diskuterande av någon anledning inte kan nämna.
Svensk rikspolitik har samlat på sig en rad rejäla elefanter genom åren. Under supervalåret 2014 har vi haft NATO-frågan i försvarspolitiken, vi har hyresregleringen inom bostadspolitiken och vi har den kanske fetaste elefanten av de alla, LAS inom arbetsmarknadspolitiken.
Frågan är om vi har några elefanter inom farmacin?
Jag är partisk i frågan, men som jag ser det är adherencefrågan en ganska given kandidat.
Så länge jag har jobbat i den här branschen så har vi alla vetat att en stor andel av patienterna inte tar läkemedel som de ska för att få önskad effekt.
Följsamhet, concordance, adherance eller compliance – vad man än väljer att kalla det så vet alla i vården och läkemedelsbranschen mycket om problematiken.
På så vis är det inte en klassisk elefant men om vi ser på det från ett annat håll, hur mycket påverkar vår kunskap våra beslut?
Under 90-talet jobbade jag på ett av de företag som marknadsförde statiner. Både hos oss på företaget och inom vården var det en väl känd kunskap att endast hälften av patienterna använde produkterna korrekt, dessutom stod endast 40 procent av patienterna kvar på läkemedlet ett år efter första förskrivningen.
I februari 2013 publicerade Björn Wettermark och kollegor en studie på statinmarknaden där man kommer fram till samma sak, max 50 procent av patienterna tar läkemedel som de ska.
Ute i verksamheten har vi alltså under 20 års tid vetat att en av de absolut viktigaste läkemedelsgrupperna i den svenska sjukvården används på ett anmärkningsvärt bristfälligt sätt.
Har vi agerat på det?
Man kan även fundera på detta ur ett regulatoriskt perspektiv. De läkemedel som kommer ut på marknaden i dag är godkända hos Läkemedelsverket baserat på studier med 95–100 procents följsamhet. Väl ute i verkligheten ser det helt annorlunda ut, vi hamnar mycket närmre statinmarknaden än idealet från studierna vilket läkemedel vi än tittar på.
Effektivt innebär det att vi lever i en låtsastillvaro, våra vänner på verket lägger år på att värdera studier vars resultat sedan inte är tillämpliga i verkligheten.
Om vi tar det vidare ett steg och hamnar hos TLV, är elefanten synlig där? Nej, absolut inte.
I den absoluta merparten av fallen utgår TLV från samma studier som Läkemedelsverket har, man baserar alltså analyserna av samhällsekonomisk nytta på låtsassiffror.
Oavsett vad man tycker om elefanten måste man nog erkänna att det är skillnad på resultaten i en studie där patienten snällt gjort som doktorn sagt och en verklighet där endast vartannat piller överhuvudtaget når en magtarmkanal.
Just TLV är en väldigt intressant aktör på det här området. Eftersom man inte erkänner problemet med adherence så kan man inte heller tilldela tjänster för bättre följsamhet något värde.
Eller är det kanske precis tvärtom? Eftersom man inte har metodik för att tilldela värde till något annat än den rena substansen så erkänner man inte problemet med adherence.
Jag lutar absolut åt att det är den förklaringen som är den riktiga och den för in en märklig broms på marknaden.
För egentligen har ju TLV en enorm makt här.
Vad skulle hända om TLV sade åt bolagen att ni får inte full subvention förrän era läkemedel används på samma sätt i verkligheten som de gör i studier?
I den nya världen där landstingen kommer att förhandla priser har vi samma maktmöjligheter hos dem, de skulle kunna kräva adherencestöd för att ett läkemedel ska komma upp på rekommendationslistorna.
Varför låter vi då, trots all kunskap och de möjligheter som faktiskt finns, den här elefanten stå helt osynlig och odiskuterad mitt i det farmaceutiska finrummet?
Jag tror att det finns en paradox här som man ser i alla besläktade elefanter också; det finns en hopplöshet kring frågan.
Även om man är religiöst övertygad om att ett NATO-medlemskap vore det bästa för Sverige eller att vi skulle kunna skapa 100 000-tals jobb om vi fimpade LAS så skulle väldigt få idag driva de frågorna, eller ens prata om dem.
På samma sätt är det med adherence, det är ett så grundläggande problem i sjukvården att i princip inget vi säger och gör egentligen är sant.
Tänk efter ett tag på allt ni gör i er vardag, all så kallad evidens vi anser oss bygga våra beslut på. Hur mycket evidens finns det kvar om grundförutsättningen, att patienten tagit läkemedlet, inte längre stämmer?
Vad kan vi då göra?
Som med alla snabelkolosser av den här typen så är det viktigaste att erkänna att de finns. Mitt i rummet!
Vi lever i en tid när vi har alla möjligheter att lösa det här problemet. Via Läkemedelsregistret kan vi få riktiga siffror på adherence, det finns metodik och bevisade lösningar för att motivera patienten att behandla sig själv på rätt sätt och vi har ett enormt behov av att lösa det här.
Men det kommer inte att hända något så länge vi inte erkänner problemet. Sluta låtsas.
Se elefanten!
Joakim Söderberg
Fotnot: Den här texten finns även i en något komprimerad version som krönika i Svensk Farmaci nr 5/14, som når Sveriges Farmaceuters medlemmar och övriga prenumeranter senare denna vecka. Författaren är verksam inom företaget Health Solutions som bland annat marknadsför tjänster inom adherence-området.
