“LV måste agera mot risk för förväxlingar”
Läkemedelsverket borde, i samråd med vården och apoteken, starta en inventering av läkemedelsförpackningar som riskerar att förväxlas. Problemet tas inte på allvar, säger AnnSofie Fyhr, apotekare i Jönköping, apropå det aktuella förväxlingsfallet i Malmö.
– Tyvärr har det hänt igen. Förväxling av snarlika läkemedelsförpackningar har lett till allvarliga skador för en patient.
Så kommenterar AnnSofie Fyhr, apotekare och områdeschef för läkemedelsförsörjning i Jönköpings läns landsting, den incident i Malmö som vi skrev om i förmiddags.
Det var i slutet av juli som en kvinna inför sin förlossning fick desinfektionsmedlet klorhexidin injicerat istället för koksaltlösning, i samband med ryggbedövning.
– Tyvärr händer sådant här av och till. Läkemedelsverket och läkemedelsindustrin bär ett stort gemensamt ansvar för att oacceptabla likheter hos förpackningar får fortsätta att finnas år efter år, säger AnnSofie Fyhr.
För några år sedan studerade hon förväxlingsrisken när det gäller elektrolyter.
I en retroaktiv kvalitativ analys av 32 lex Maria- och HSAN-ärenden undersökte hon och en kollega händelseförlopp och orsaker bakom ett stort antal förväxlingsincidenter som i vissa fall fick dödlig utgång.
Att förpackningarna med kalium- respektive natriumlösningar liknade varandra var en vanlig bakomliggande orsak till misstagen. Studien publicerades i Läkartidningen.
Hon tycker att Läkemedelsverket borde arbeta ”mycket mer proaktivt” med frågan om förväxlingsrisk.
– Vi har fått affischer utskickade med varningar för riskerna med överdosering av paracetamol intravenöst till barn och risker med fentanylplåster att klistra upp i våra lokaler. I stället borde man arbeta mycket mer aktivt med riskminimering. Läkemedelsverket borde ta initiativ till en riskinventering med hjälp av vården och apoteken. Idag händer det absolut ingenting när vi reklamerar problem med förpackningar som riskerar att förväxlas till Läkemedelsverket.
– Läkemedelsverket har inga system för att fånga upp sådana här händelser, och de har heller inte gjort några relevanta analyser av problemet. Frågan tas inte på allvar. Man verkar inte ha insett att det här är ett problemområde som man kan göra något åt, säger AnnSofie Fyhr.
Inom kort publicerar vi Läkemedelsverkets kommentar till incidenten i Malmö och svar på AnnSofie Fyhrs reaktion.
