Utanför den fyrkantiga författningsboxen

För två år sedan satt en trio apotekarstudenter vid mina föräldrars matsalsbord och korvstoppade författningar. Vissa saker skulle vi bara kunna som ett rinnande vatten. Vi rabblade upp expeditionshinder, reglerna för telefonförskrivningar och vilka kriterier som skulle uppfyllas för att få byta ut ett läkemedel till annat likvärdigt.

Vi ifrågasatte inte något utan la armarna i kors, fast bestämda på att arbeta i enlighet med regelverket som sanna paragrafryttare.

Väl i recepturen, där teorin skulle appliceras i praktiken, insåg jag snabbt att författningarna inte alltid räckte till.

Apoteksvärlden är inte ideal och ibland måste vi agera utanför den fyrkantiga författningsboxen och nyttja vårt farmaceutiska förnuft.

En av de första svårigheterna jag stötte på, som för övrigt ställer till det för mig än idag, är förskrivna läkemedel utanför förmånen. I teorin får dessa inte bytas ut till ett likvärdigt preparat inom förmånen.

I verkligheten är det inte många kunder som vill ha det läkemedlet, när det finns generika till en bråkdel av priset tillgängligt.

Så jag erkänner. Jag har förlitat mig på mitt farmaceutiska förnuft och bytt ut läkemedel utanför förmånen med stöd av Läkemedelsverkets lista över medicinskt utbytbara läkemedel.

För är det rimligt att patienten skall vara utan sitt blodtryckssänkande läkemedel bara för att förskrivaren inte är tillgänglig för att skicka in ett ”korrekt” recept?

Skall jag vara helt uppriktig, måste jag även erkänna att jag inte riktigt vet varför vi farmaceuter inte får byta ut läkemedel utanför förmånen. Jag kan inte motivera regeln för varken mig själv eller för kunden och det försvårar mitt arbete. Men kunskapen brister inte bara hos mig.

Förskrivare har oftast ingen uppfattning om vilka preparat som omfattas av förmånen och tar för givet att ett läkemedel byts ut till det billigaste alternativet på apoteket, förutsatt att man inte motsatt sig ett byte.

När ingen av de farmaceuter jag har pratat med kunde förklara och motivera denna regel för mig heller, kontaktade jag Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) i jakt på svar.

I mailet från TLV får jag en förklaring med referens till förmånslagen. ”Om ett läkemedel förskrivs utanför förmånen men apoteket istället lämnar ut ett läkemedel inom förmånssystemet skulle det innebära en ökad kostnad för landstingen. Detta skulle inte vara i enlighet med förmånslagens syfte.”

Den motiveringen kan jag förstå och acceptera, men inte utan att undra om är den relevant i verkligheten?

Ponera att Margit 83 år, inte har råd att lösa ut sin Atacand själv. Vilken kostnad blir högst för landstingen, att bekosta ett generiskt läkemedel eller följderna av en felaktig och/eller utebliven läkemedelsbehandling?

Vidare, sildenafil har under min yrkesverksamma tid aldrig omfattats av förmånen.

Nu finns en uppsjö av tillverkare och ändå får inte farmaceuten, av vad jag förstår, byta fabrikat för att erbjuda kunden ett bättre pris. Var finns logiken i det?

Läkemedelsverket (LV) har alltså bedömt de olika fabrikaten som medicinskt utbytbara – ändå får jag inte byta.

I vanliga fall har kunden rätt att välja ett annat utbytbart, läkemedel, som inte är det billigaste och som inte står på receptet om hela kostnaden betalas själv. Men inte i det här fallet. Varför görs undantag för läkemedel utanför förmånen som till exempel sildenafil?

I mailet från TLV hänvisas dessutom alla mina frågor kring läkemedel utanför förmånen till Läkemedelsverket (LV), då TLV:s uppdrag när det gäller utbyte av läkmedel bara avser de läkemedel inom förmånssystemet.

Följaktligen kontaktade jag LV med samma frågeställningar men hänvisades då tillbaka till TLV!

LV gör bara gör bedömningarna av vilka läkemedel som är medicinskt likvärdiga och i den aspekten utbytbara mot varandra. När det kommer till förmånssystemet, då är det TLV:s regelverk som styr.

Tänk att jag skämdes lite när jag behövde erkänna för mig själv att jag inte visste varför läkemedel utanför förmånen inte får bytas ut. Jag skäms inte längre.

Resonemanget att landstingen inte skall belastas med extra kostnader på grund av felaktiga byten på apoteket kan jag ändå förstå. Men att kunden skall belastas med extra kostnader för att farmaceuten inte får byta mellan fabrikaten på ett läkemedel utanför förmånen, förstår jag inte alls. Vi byter fabrikat på läkemedel jämt, så det kan vi utan tvekan.

En väldigt kompetent farmaceut berättade att mina frågeställningar också förundrat henne själv och många andra farmaceuter. Detta är uppenbarligen ett hål i systemet som ingen vill ta sig an. TLV hänvisar till LV och vice versa. Är inte det lite pinsamt?

Att det är fri prissättning på läkemedel utanför förmånen, och att fler läkemedel tas bort från förmånen, är något som diskuteras flitigt just nu. Ja, det kan betraktas som ett problem, men är inte problemet större: att ingen vill ställa sig bakom ett regelverk som är fyrkantigt och ja, till och med dåligt?

Men vem bryr sig när det bara är farmaceuten som i recepturen får ta samma diskussion om och om igen?

Det är hög tid att se över det här systemet, och det är glädjande att TLV tagit initiativ till det. Tills frågan är löst kommer jag att nyttja mitt farmaceutiska förnuft för att säkerställa bästa läkemedelsanvändning för kunden.

Isabella Stenmark