Ettåriga Emily Jerry i Ohio, USA, fick 2005 diagnosen gulsäckstumör, en ovanlig form av äggstockscancer.
Beskedet blev en chock för hennes familj. Men läkarna försäkrade att cancern inte bara var behandlingsbar utan att den borde kunna kunde botas.
Lilla Emily genomgick flera operationer och tunga kemoterapibehandlingar. Behandlingen gick mycket bra och MRI-bilder visade så småningom att tumören försvunnit nästan helt.
På hennes tvåårsdag, den 24 februari 2006, inleddes en avslutande kemoterapisession för att eliminera de sista spåren av sjukdomen. Familjen firade Emilys tvåårsdag på sjukhuset tillsammans med vårdpersonalen.
På eftermiddagen på den tredje dagen av den sista behandlingsepisoden vaknade Emily efter sin vanliga sovstund då behandlingen hade administrerats. Men hon var dåsigare än vanligt.
Emily höll händerna mot huvudet och skrek ”mitt huvud gör ONT!”. Mamman ropade in personal medan Emily började kräkas våldsamt.
Flickan tappade medvetandet och inom sekunder fanns läkare och sköterskor överallt.
Emily flyttades snabbt till intensivvården där hon fick livsuppehållande behandling. Ingen förstod varför Emily plötsligt var döende.
Flickan hade fått massiva hjärnskador och morgonen därpå förklarades Emily hjärndöd. Föräldrarna, som planerat för en fest för att fira dotterns cancerfrihet, fick se sin dotter föras till det lokala bårhuset.
Dödsorsaken fastställdes senare till överdos av natriumklorid, lokaliserad till en infusionspåse för cytostatika.
En apotekstekniker som arbetat på sjukhuset i flera år, hade underlåtit att använda den vanliga infusionspåsen med enprocentig natriumklorid, och istället själv dispenserat en påse med koncentrerad natriumklorid (23,4 procent).
Den efterföljande undersökningen gav inte någon tillfredställande förklaring till varför teknikern gjort fel. Enligt egen utsaga trodde teknikern inte att en överdos av natriumklorid kunde leda till döden.
I USA är apotekstekniker – titeln har en något annan innebörd än den svenska – ofta anställda på vårdenheterna och sköter stora delar av läkemedelshanteringen.
Under sorgearbetet upptäckte Emilys föräldrar att ett systemfel antagligen bidragit till dotterns tragiska död.
I Ohio fanns vid tidpunkten inget register över apotekstekniker. Inte heller existerade något legitimeringsförfarande eller ens några krav på vad apoteksteknikerutbildningen skulle innehålla. Detta trots att apotekstekniker färdigställde i princip alla intravenösa läkemedel i vården i samband med exempelvis cancerbehandlingar.
De upptäckte snart att situationen var liknande i de flesta av USA:s delstater.
Allmänheten utsätts därmed ovetande för risker i samband med exempelvis cancerbehandling, menade föräldrarna, som startade stiftelsen Emily Jerry Foundation.
Stiftelsens lobbykampanj National Pharmacy Technician Initiative syftar till att höja kunskapskraven och kunskapsnivån hos amerikanska apotekstekniker.
På hemsidan, emilyjerryfoundation.org, finns en interaktiv karta där regleringen av apotekstekniker i varje delstat har betygsatts.
Systemen för utbildning och praktisk träning, certifiering respektive registrering/legitimering betygssätts mellan 1 och 10 för varje delstat.
Stiftelsens arbete har bidragit till skärpta krav i familjen Jerrys hemstat Ohio, som får betyget B.
Men enligt kartan saknas alla former av krav och reglering av apotekstekniker fortfarande i fem delstater – New York, Pennsylvania, Michigan, Wisconsin och Hawaii – som får bottenbetyg.
Bäst i klassen är North Dakota som är enda delstat med full poäng i kartläggningen. Även Texas, Louisiana, West Virginia och Wyoming får det högsta betyget, A.
Den kanske främsta eldsjälen bakom stiftelsen är avlidna Emilys pappa Christopher som föreläser runt hela USA om patientsäkerhet.
På senare tid har stiftelsen även börjat arbeta för patientsäkra rutiner inom öppenvårdsfarmacin.
