Vad är det som påverkar vilka nya läkemedel som når fram till klinisk praxis?
Patienternas behov är förstås en av flera faktorer som har betydelse, men en sak är säker: de avgörande prioriteringarna och besluten längs forsknings- och utvecklingsresan fattas på kommersiell grund av de företag som utvecklar läkemedlen.
I Sverige finansierar landstingen och användarna indirekt läkemedelsutvecklingen.
Men enligt Tomas Salmonson, ordförande i den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA:s vetenskapliga kommitté för humanläkemedel, CHMP, har betalarna hittills varit otydliga med vilken läkemedelsutveckling de vill se och betala för.
Sättet på vilket läkemedelsutveckling oftast ersätts, det vill säga per såld förpackning, har gjort att industrin traditionellt prioriterar breda indikationer inom kommersiellt gångbara terapiområden, exempelvis kolesterol- och blodtryckssänkning, medan områden som antibiotika behandlas mer styvmoderligt.
– I Sverige bevakar landstingen företagens pipelines via horizon scanning, för att kunna göra budgetmässiga och andra prioriteringar i tid. Men det sker passivt och utan något inflytande över vad som faktiskt kommer ur pipeline, säger Tomas Salmonson.
Målkonflikten inom dagens system syns kanske tydligast när det gäller den tröga utvecklingen av nya antibiotika. Varför utveckla en typ av läkemedel som vården vill använda så litet som möjligt?
Sedan tidigare har EU infört särskilda incitament för att driva på utvecklingen av särläkemedel och läkemedel för barn.
Men nu tar man ett steg till och vill reformera själva godkännandeproceduren, bland annat för att styra läkemedelsutvecklingen mot områden med stora medicinska behov.
EMA:s nya modell för godkännande av läkemedel, progressive patient access eller adaptive licensing, är planerat att testas med start i höst.
Här är det tänkt att betalarnas önskemål och betalningssätt skall bli tydligt och på så sätt påverka utvecklingen av nya läkemedel. Förutom företaget och den regulatoriska myndigheten ska betalare och patienter delta redan vid de rådgivningsmöten som sker tidigt under de kliniska utvecklingsprogrammen.
– De nya tankegångarna ska inte ses som kritik mot läkemedelsindustrin, vi har ju valt en modell för läkemedelsutveckling där kommersiella hänsyn måste vägas in. Men processen kan bli bättre om köparna går ihop på EU-nivå och får en starkare röst. Köparna kan i samråd med företagen sätta upp mål där måluppfyllnaden är tydligt kopplad till en viss, garanterad betalning, säger Tomas Salmonson.
Systemet bygger på att aktörer motsvarande TLV medverkar i rådgivningen, för att tydliggöra sina krav för subvention på ett tidigt stadium.
Dagens betalningssystem är svårförutsägbart för bolagen, i Sverige kan TLV efter ett godkännande från Läkemedelsverket i praktiken sätta stopp för ett nytt läkemedel genom att neka subvention.
Det driver industrin mot att satsa på säkra kort och läkemedel till stora patientgrupper.
– Om ett läkemedelsbolag tidigt och tydligt får höra ”gör ni det här så betalar vi” ger det en trygghet för bolaget, säger Tomas Salmonson.
De nya, breddade rådgivningsmötena ska kunna ske produktspecifikt ungefär i fas 1-skedet.
– Men man kan också tänka sig att samtal börjar ännu tidigare, baserat på en ”gapanalys” där man förutsättningslöst har identifierat områden där produkter vore angelägna.
Det nya systemet adresserar också problemet att tiden fram till ett läkemedelsgodkännande i regel är mycket lång. Modellen ger möjlighet till snabbare godkännanden än idag i subpopulationer med särskilt stora medicinska behov.
För ett läkemedel mot fetma skulle en grupp med stora medicinska behov exempelvis kunna definieras som patienter med BMI över 40.
Idén är att när det medicinska behovet är mycket stort, bör samhället också vara berett att acceptera en något större osäkerhet.
Därmed kan läkemedlet godkännas snabbare än idag, men strikt för den aktuella patientgruppen.
Samtidigt behövs det i denna sjukare population sannolikt mindre data för att uppnå statistiskt signifikanta resultat i randomiserade kliniska prövningar. Det gör att det kliniska utvecklingsprogrammet kan slutföras snabbare.
– Det kan också vara så att man accepterar en surrogatmarkör, med den eventuella ovisshet det innebär, i gruppen med störst behov, säger Tomas Salmonson.
Efter det första godkännandet kartläggs den initiala användningen inom den lilla patientgruppen rigoröst inom ramen för patientregister.
– I Sverige har landstingen tagit steg mot ett mer ordnat införande av nya läkemedel. Det är redan idag en trend att initial läkemedelsanvändning läggs i register med syfte att generera mer kunskap, säger Tomas Salmonson.
Samtidigt fortsätter det ordinarie kliniska utvecklingsprogrammet med ett bredare godkännande som mål (”godkännande 2”).
Den nya modellen ska vara helt frivillig för företagen att använda för lämpliga läkemedelskandidater.
Inom vilka terapiområden är modellen mest lämplig, tror du?
– Hittills har debatten ofta fokuserat på särläkemedel, exempelvis på cancersidan, och avancerade terapier. Men min förhoppning är att detta skall kunna vara en bra modell för läkemedel inom många områden där vi idag har stora behov. Därför talar vi om exempel inom så olika områden som antibiotika och fetma.
Enligt Tomas Salmonson är samsynen inom EMA stor kring den nya modellen.
Ett koncept har utarbetats och läkemedelsindustrin har ställt sig positiv.
Inställningen hos betalarna inom EU är dock mer oklar.
– Vi tänker gå ut med en inbjudan till industri, betalararföreningar och eventuellt även patientrepresentanter under det tredje kvartalet i år och jag hoppas att intresset är tillräckligt stort för att vi ska kunna gå in i en pilot till hösten. Det handlar inte om en revolution utan ett långsamt systemskifte som kommer att ske stegvis.
– Det är också viktigt att systemet testas i en form där det för ett enskilt utvecklingsprogram finns möjlighet att gå tillbaka till en mer traditionell process. Ett inbyggt problem med den nya modellen har att göra med att tiden för dataskydd, ”exklusivitetsklockan” börjar ticka redan från det första godkännandet. Skyddet för den tid då läkemedlet används i en större population riskerar därmed att bli kortare.
Är modellen attraktiv med detta i åtanke?
– Det finns inte möjlighet att ändra exklusivitetsreglerna i närtid. Det här är saker som vi behöver följa i de enskilda fallen. Helt klart kommer detta vara en viktig faktor för industrin, men långt ifrån den enda.
– En annan aspekt som måste säkerställas är att det inte blir oetiskt eller praktiskt omöjligt att genomföra kliniska prövningar efter ett första godkännande. Men denna aspekt är inte specifik för den här nya modellen, redan idag sker läkemedelsutveckling under en stor del av ett läkemedels livstid, säger Tomas Salmonson.
Läs mer i tryckta Svensk Farmaci nr 4/12. Där finns också en grafisk presentation av den nya godkännandemodellen.
