Följ Svensk Farmacis nyhetsbrev

Prenumerera och få de senaste nyheterna.
Följ oss på
FacebookTwitterRSS

”Fel i rapport om korrigeringar”

9 september 2015
DEBATT: Att sätta likhetstecken mellan 850 000 korrigeringar av recept på apotek och lika många felaktigt skrivna recept är ett tankefel. Korrigeringarna är inte alltid, eller ens oftast, en följd av slarviga eller felaktigt skrivna recept, skriver läkaren Mikael Hoffmann med anledning av fredagens intervju med apotekaren Carin Svensson här på sajten och en rapport från apoteksföreningen.

Låt mig först klargöra min inställning i några frågor.

1. Farmaceuters arbete på apotek vid expedition av läkemedel är en viktig samhällsinsats och en viktig del i läkemedelskedjan.

2. Expedition av läkemedel på apotek både kan och behöver utvecklas, just utifrån att det inte ”bara” är expedition utan en del av omhändertagande av patient.

3. Det behövs betydligt mer samverkan mellan förskrivare – läkare, barnmorska, distriktssköterska, tandläkare, tandhygienist – och expedierande farmaceut. Både för att identifiera och beskriva de bakomliggande orsakerna till risker/problem bättre och för att arbeta på smartare, effektivare och säkrare sätt i framtiden.

4. Det är otroligt att det fortfarande inte är högprioriterat i läkemedelsstrategi eller IT-utveckling att finna former för enkel dubbelriktad kommunikation med patientens tillstånd mellan förskrivare och expedierande farmaceut.

5. Förändrade arbetssätt kräver ändrade uppdrag, tjänsteutveckling och modell för ersättning. Exemplet från Kanada som Carin Svensson nämner i fredagens artikel är ett sådant intressant exempel på hur man förändrat en ersättningsmodell.

Med det sagt är det viktigt att beskriva dagens verklighet och problem på ett sådant sätt att man identifierar vad som faktiskt är problem och hur stora de är.

Annars riskerar diskussionen och debatten tyvärr att hamna i mindre istället för mer samstämmighet.

Att sätta likhetstecken mellan 850 000 korrigeringar av recept på apotek och 850 000 felaktigt skrivna recept är ett sådant tankefel.

Varför? Några exempel:

• Ett recept gäller i ett år och hämtas ofta ut fyra gånger. Under den tiden händer mycket på marknaden vad gäller tillgänglighet, utbytbarhet, förmånsbeslut etcetera.

• Den absoluta merparten av korrigeringar är av administrativ karaktär. Exempel från den citerade rapporten är att expediera 2×100 istället för 200 tabletter. Den vanligaste korrigeringen – 22 procent – är byte av preparat (avses sannolikt vara). Som exempel tas generiskt utbyte efter att originalpreparat utgått ur förmånen eller just en sådan sak som är självklart ibland måste uppstå när receptet har en giltighetsperiod på 12 månader. Andra möjliga exempel är att expediera 100-förpackning istället för 98.

• Andra exempel på administrativa korrigeringar är förändring av dos (oftast efter kontakt med förskrivare); ”förtydligande av hur dosen skall intas”; respektive byte av läkemedelsform. Som exempel på byte läkemedelsform ges från tablett till enterotablett av Salazopyrin samt från brustablett till tablett av ranitidin.

• Till administrativa korrigeringar räknas också sådan konvertering av styrkor som ”bristsituation” föranlett utan att klargöra om detta är en bristsituation hos grossist/tillverkare eller har med det lokala apotekets lagerhållning att göra. Att lösa problem då leverantör restnoterat ett läkemedel beskrivs som receptkorrigering. Det är oklart hur många dessa är och om de överlappar med ovanstående om konvertering av styrkor.

• Makulering av recept räknas också som en administrativ korrigering. Det är oklart om detta skett med eller utan kontakt med förskrivare eller på förskrivares initiativ. Förskrivare har ej tillgång till patientens sparade recept utan kan endast få tillgång till de sparade recept som förskrivits från läkarens enhet/verksamhetsområde och kan därför bara makulera dessa och då endast om en elektronisk tjänst för detta finns tillgänglig lokalt.

Allt detta och mycket annat är viktigt arbete.

Det är bland annat därför det bara är apotek som får expediera receptbelagda läkemedel och det är ett arbete som apoteken förväntas utföra och därför också ersätts för.

Men dessa korrigeringar är inte alltid – eller ens oftast – en följd av slarviga eller felaktigt skrivna recept.

Att korrigera eller komplettera recept är inte, och ska inte vara, att fixa och trixa. Det är en av farmaceutens uppgifter när recept gäller ett år; det sker stora förändringar på marknad och kring förmånen; samt leveransstatus och lagerhållning påverkar.

Likaså självklart skall det utfärdas så få felaktiga recept som möjligt – sådana som innebär onödigt extraarbete eller till och med en risk för patienten om expedierande farmaceut inte agerar. Det är förskrivarens ansvar.

Sedan kan jag tycka att det finns många skäl att utnyttja farmaceuters kompetens bättre genom att ge dem större frihet att lösa frågor som bäst kan lösas av den som står framför patienten med burkar och förpackningar på disken.

Det finns många skäl att fundera över varför receptformatet ser ut som det gör. Jag tycker också som ni nog förstått av de inledande fem punkterna att expedierande farmaceuts uppdrag behöver utvecklas och då också ersättas på annat sätt.

Fundera också på hur det gick till när de i rapporten redovisade fallen med signaler om möjliga problem med risk för inläggning förvandlats till att patienterna säkert skulle ha lagts in och att expedierande farmaceut förhindrade dessa inläggningar!

Det finns alltså ett antal, till del felaktiga, slutsatser som ligger till grund för de beräkningar som görs i rapporten. Rapporten är såvitt jag vet vare sig publicerad eller allmänt tillgänglig. Därför kan inte heller de felaktiga påståenden som görs utifrån denna rapport bemötas för de som inte haft möjlighet att ta del av och kritiskt granska källan.

Mikael Hoffmann, chef, Nepi

För Svensk Farmacis kommentarfunktion gäller lagen om elektroniska anslagstavlor. Som skribent ansvarar du själv för innehållet. Kommentarerna granskas löpande. Språket ska vara vårdat. Personangrepp och nedsättande omdömen om kön, religion, etnicitet, sexuell läggning samt helt irrelevanta eller kommersiella budskap accepteras inte. Inlägg som inte uppfyller reglerna kan komma att raderas helt eller delvis. Om du tycker att ett inlägg inte uppfyller dessa regler - anmäl gärna kommentaren till redaktionen.

Disqus-kommentarer

  • Maria Wiberg

    Oavsett vad som står i rapporten kan jag bara säga att utifrån min egen verklighet på apotek säga att det är flera korrigeringar per dag som jag gör MEN som jag enligt regelverk inte FÅR göra utan är endast läkarens uppgift och som patient då själv skulle kunna hänvisas att göra själv genom läkarkontakt! Nu ser jag det som självklart som en del av sjukvården att hjälpa kunden med kontakt eller korrigeringar. Detta gör jag dock för jag tror det gynnar korrekt läkemedelsanvändning och för att jag tror att jag vinner kunden i längden i konkurrens. Men det finns risk att kunden får ett ”sämre” omhändertagande av annan aktör med negativa konsekvenser för kundens hälsa som resultat.

    Det vi önskat i flera år är omskrivning av regelverk så det ger oss tillåtelse för vissa korrigeringar utan att känna att vi jobbar utanför regelverket.

    Att läkare skriver ut läkemedel som är restsituation samma dag som de ska hämtas är annat som faktiskt läkare skulle kunna ha koll på.

    Och jag tycker också att läkare borde ha koll på hur många dubbletter de skriver.

    MEN helt ärligt tycker jag recept är förlegat och önskar en ordinationsdatabas för varje person och att apoteken expedierat utifrån denna och historik på uthämtade läkemedel!!

    Detta skulle komma åt massa problem så som t ex att kund behöver hämta tidigare pga ökad dos från en tablett till två per dag (vilket apotek idag inte alltid blir i informerade om då recept inte anpassas)

    Även snacket om att kunden äger sitt recept och kan hämta alldeles för stora mängder inom högkostnadsskydd pga dubbletter skulle stävjas. (ger orättvisa skillnader för patienter som är ärliga)

    Det skulle bli tydligare vad gällande ordination verkligen är. Idag skall kunder själva hålla reda på detta. Men utan sortimentskännedom är det lätt att uppge Losartan 50mg istället för kombinationspreparat Losartan -hydroklortiazid vid läkarkontakt och t ex byte av vårdcentral.

    Mycket finns att göra för att göra system och arbetssätt säkrare, effektivare och bättre!

  • Mikael Hoffmann NEPI

    Hej Maria!

    Ett av syftena med en nationell ordinationsdatabas är just detta att på sikt komma bort från intermittenta recept och istället komma till kontinuerligt uppdaterade ordinationer. Detta är NEPI en av initiativtagarna till och har drivit aktivt sedan den första E-hälsodagen i regeringens regi 2009. En av delarna i detta är den s K Ordinationsutreningen som du kan läsa på NEPI:s hemsida http://www.nepi.net/120401-Ordinationsutredningens-slutrapport.htm

    Som i slutenvård men över längre tidsperioder. Ordinationer som har en viss giltighetstid och när denna går ut ska förnyas eller automatiskt avslutas beroende på vad som är bestämt. Ändrad ordination innebär att den gamla ordinationen automatiskt ersätts av den nya. Inget behov för förskrivaren att specificera förpackningar o uttag. Kopplat till generisk förskrivning skulle en sådan ordination t ex se ut ”tablett atorvastatin 40 mg, 1 till kvällen, giltig i ett år. Innan dess ställningstagande till förnyelse.” Resten kan ni farmaceuter på apotek fixa mycket bättre än förskrivande läkare utom i vissa fall med särskilda behov.

    För detta krävs också att läkarna arbetar på ett annat sätt. Därför har NEPI medverkat i att ta fram rekommendationer kring roller och ansvar för läkemedelslistan som läkarförbundet och läkemedelskommittéerna står bakom. Läs här: http://www.lakartidningen.se/Klinik-och-vetenskap/Klinisk-oversikt/2015/02/Lakarens-olika-roller-och-ansvar-for-patientens-lakemedelslista/ Denna genomgång ligger till grund för Socialstyrelsens pågående revidering av föreskrifter för läkemedelshantering.

    Det är beklagligt att ett pågående arbete inom Socialstyrelsen för att göra en revidering utifrån dessa tankegångar fick läggas åt sidan istället för att – i mitt tycke – spänna vagnen framför hästen och skriva in läkemedelsgenomgångar i föreskrifterna. Både enkla (som de i vården tidigare och gärna nu också kallar läkemedelsavstämning, eller i forskning medication reconciliation) och fördjupade läkemedelsgenomgångar är bra verktyg men än viktigare är förstås att se till att man gör rätt från början. Inget hade dock hindrat att man hade lyft båda sakerna samtidigt vid den tidigare revideringen.

    Det pågående arbetet inom samlad läkemedelslista har jag en del funderingar och orostankar kring. Men grundtanken att läkaren ordinerar och farmaceuten expedierar och vi båda hjälper patienten/kunden tillsammans med sjuksköterskan (som f ö också i vissa situationer ordinerar) – se t ex astmasköterskors, diabetessköterskors, hypertonisköterskors insatser kring läkemedelsanvändning – det är väl en bra grundtanke? Att en uppdaterad och samlad ordinationslista skulle underlätta för förskivande läkare, expedierande farmaceut och vår gemensamma patient är inte svårt att förstå.

    Det är därför inte särskilt konstruktivt när felaktigheter används utan källkritik i en allmän debatt. Det är bättre att ta reda på vad de andra tycker och vill. Många läkare, och definitivt läkarförbundet, vill se andra och mer effektiva arbetssätt. T ex som jag skriver i andra stycket ovan. Mer än hälften av besluten/klicken jag som läkare gör när jag skriver ett recept är saker jag ofta inte kan påverka för det styrs av annat än medicinska överväganden – ofta läkemedelsförmånslagen. Det gäller sådant som val av läkemedelsvara (vid utbytbara läkemedel); förpackningstorlek och antal uttag.

    Det jag efterlyser är en förutsättningslös diskussion mellan yrkesgrupper istället för att varje yrkesgrupp lyfter det de ser – men som inte alltid är – de andra yrkesgruppernas tillkortakommanden.

    PS

    Det är beklagligt om läkare skriver dubletter på recept men eftersom förskrivaren enligt lag INTE får ta del av eHälsomyndighetens förteckning över giltiga sparade recept (inte ens med patientens tillstånd!) så är det lätt hänt. Förut rev vi pappersrecepten.

    Denna lag är något som läkarkåren i många år begärt ska ändras. Det vore roligt om farmaceutkåren också såg nyttan för patienten och expedierande farmaceut i en sådan lagändring som nu kanske ändå kommer för att möjliggöra en nationell samlad läkemedelslista http://www.inera.se/TJANSTER–PROJEKT/Samlad-lakemedelslista/

  • Robert Svanström

    Nyanseringen av ordvalet ”felaktig” kan man diskutera. Absolut. Men det förtar inte det viktiga arbete som varje dag görs av farmaceuter på apotek, när de korrigerar ”problem eller felaktigheter ”.

    Poängen med rapporten är att farmaceuter idag gör en viktig insats, att denna insats skulle kunna utvecklas och att en hel del av det som farmaceuten tvingas ägna sin arbetstid åt är administrativa onödigheter.

    Det handlar exempelvis om det orimliga i att ett läkemedel utanför läkemedelsförmånen inte får bytas ut till ett motsvarande läkemedel trots att Läkemedelsverket konstaterat att de är utbytbara. Det ville vi belysa, och där är det nu en förändring på gång efter TLV:s utredning.

    Man kan naturligtvis ha synpunkter på ordval, som sagt. Men det förtar inte poängen med rapporten. Inte heller apoteksfarmaceuternas bidrag.

  • Mikael Hoffmann NEPI

    Som du ser så delar jag uppfattningen om att farmaceuters arbete på apotek med expedition av receptförskrivna läkemedel är viktigt för patienter och samhället samt att detta arbete behöver utvecklas liksom sättet att ordinera läkemedel i öppen vård. Det behöver vi inte diskutera.

    En kritik mot er rapport är INTE detsamma som en kritik mot det viktiga arbete farmaceuter på apotek gör! Var vänlig och använd inte det fula debattknepet att koppla ihop två helt olika saker med den avslutande meningen.

    Ordval i artikeln är en sak. Att rapporten som inte är tillgänglig publikt innehåller felaktigheter och drar slutsatser som materialet inte håller för är en annan sak. Det försvårar just den diskussion som ni efterlyser. Gör istället rapporten tillgänglig, t ex på er hemsida, så den kan granskas kritiskt av alla som nu okritiskt använder er tolkning av den.

    Det är en på många sätt olycklig situation när vi diskuterar problem som finns utifrån en verklighetsbeskrivning som innehåller fel och som späder på en verklighetsuppfattning som söndrar snarare än sätter fokus på gemensamma problem och hur nya arbetssätt kan göra det bättre för patienten/kunden.

    Sveriges apoteksförening har aktivt bidragit till detta genom bl a sin debattartikel i DN 2014 från vilken formuleringarna i artikeln är hämtade:

    http://www.dn.se/debatt/ge-apoteken-storre-inflytande-over-lakemedelsrecepten/

    Utbyte utanför förmån är en till stor del annan fråga än det rapporten och debattartikeln fokuserar på och den diskussionen pågår ju nu separat utifrån remissomgången till TLV:s rapport om receptbelagda läkemedel utanför förmånen. Där efterlyser såvitt jag vet alla remissinstanser möjligheten att byta ut läkemedel på apotek om Läkemedelsverket bedömt dem vara medicinskt utbytbara – oavsett förmånsstatus. Sedan finns det synpunkter på praktisk hantering av detta – bland annat patientens möjlighet att agera som en prismedveten konsument kring receptbelagda läkemedel. Något som bl a Konsumentverket och Socialstyrelsen haft tydliga synpunkter på i remissomgången.

  • Maria Wiberg

    Hej Mikael,

    Jag hoppas verkligen på att läkare, farmaceuter,sjuksköterskor, hemsjukvård, äldreboenden m fl gemensamt skulle kunna diskutera brister och förbättringar i arbetssätt och framförallt använda IT på ett smart sätt.

    Jag ser inte riktigt på vilket sätt du anser att möjligheter till detta söndras av det som stod i DN?

    Felaktigheter på recept är det vi talar om och som det står i DN är de flesta av dessa av administrativ/byråkratiska karaktär där regelverket bakbinder farmaceuten. Om jag ska jobba innanför regelverket skulle en stor del av mitt jobb bestå i att undervisa läkare i receptförskrivning!!! Och neka kunder hämta sina recept samma dag som de är på apoteket.

    Som tur är har vårt apotek jobbat upp ett samarbete med de flesta läkare omkring och justerar recept som vi avrapporterar till lyckliga läkare i efterhand 🙂 ibland när vi är osäkra jagar vi dem på deras privata mobiler också. Och läkarna är helt underbara att samarbeta med!

    Det är inte riktat som kritik från farmaceutkåren mot läkarkåren… utan en vädjan om att ge oss regelverk=frihet att göra de korrigeringar vi gör till en lagstadgad självklarhet, ett ansvar ålagt oss!!
    Här går det otroligt trögt gentemot de som bestämmer..

    Helt ärligt vill jag inte undervisa läkare i receptförskrivning då jag anser att läkarna bör inte överhuvudtaget behöva bekymra sig med många delar som idag åläggs Läkarna. TLVs regler skiljer på om kunden väljer det fabrikat som läkaren skrivit eller det som kunden bytte till förra gången.

    Det varunummer som står på receptet har någon guldstatus enligt TLV, trots att vi vet att läkarna inte fokuserar på detta förutom de gånger de valt med omsorg och motsatt sig byte..

    Sen kommer det dubbla recept från samma vårdcentral (olika läkare dock) på samma dag och jag vet inte hur datasystemen är byggda då det blir så? Men mycket sekretess verkar råda- istället för att som på apotek tillåta insyn och föra logg.

    Förstår inte heller hur patient kan få förnyat sina recept helt enligt det som gällde för ett år sen trots att epikris skickats från medicinavdelning som korrigerat patientens mediciner.

    Alla läkare jag har kontakt med är otroligt trevliga och duktiga men helt ärligt förstår jag inte hur så mycket faller mellan stolarna i vårdens IT-system?

    Apodos kunder är ett annat ämne. Men där jobbar jag nu aktivt och hoppas på snabba korrigeringar i arbetssätt inom kort.

    Sitter gärna med i något diskussionsforum för att driva på en utveckling ytterligare men kan inte bygga IT systemen 😛

    Hoppas på en framtid där läkare är läkare istället för administratörer och farmaceuter är farmaceuter istället för bakbundna paragraf-fajters!

  • Mikael Hoffmann NEPI

    Bästa Maria!

    Vi tycker i sak likadant.

    Läkare måste idag specificera sina förskrivningar efter ett föråldrat regelverk och styrt av läkemedelsförmånsregler som läkaren ej kan påverka.
    Farmaceuten är kringskuren av samma regelverk.

    Nog skulle möjligheten att få ett bättre system i framtiden öka om läkare bättre förstod den besvärliga och utsatta situationen som expedierande farmaceut kan hamna i och om farmaceuten bättre förstod de begränsningar som läkaren upplever. Och tänk om båda yrkesgrupper förstod att läkarförbundet gärna ser att mycket av det som läkare nu tvingas specificera istället hanterades på apotek av expedierande farmaceut – patienten till fromma – samt att farmaceuter gärna vill ta ett steg framåt.

    Det jag reagerade mot var att rapporten faktiskt innehåller direkta felaktigheter. Har du läst rapporten?? Och att det i DN och i Svensk farmaci skrivs ”felaktigt skrivna recept” och inte som du skriver ”felaktigheter på recept” som ofta, men inte alltid beror just på att ett recept gäller ett år. Det finns ett skäl till varför recept bara får expedieras på apotek. Just för att det behövs farmaceuter för att hantera dessa frågor och ibland, kanske inte så sällan, rätta läkaren.

    Det är tendentiösa beskrivningar som de i rapporten och i artikeln som försvårar just det möte och den samverkan som borde vara naturlig.

  • Leg.apotekare

    Det är tacksamt att representanter för såväl läkarkåren som farmacevtkåren förespråkar utökat formellt ansvar och utökade befogenheter för legitimerade farmacevter.
    Så länge jag arbetat har det alltid funnits diskussioner om vad en farmacevt ”får och inte får göra”. Det finns ingen konkret definition av detta och det är mera upp till individen att själv definiera sitt eget ansvar och sina befogenheter. Etikrådet på SFF har haft ‘kampanjer’ för att uppmuntra farmacevter till ett mera professionellt ansvarstagande vid t.ex. sådana problemsituationer som nämns i denna diskussion men fortfarande är den generella bilden att ”farmacevter får inte, och behöver inte” ta detta ansvar.
    Jag har alltid förespråkat att det bör vara en leg. apotekares ansvar och skyldighet att lösa de problem som går att lösa utan kontakt med förskrivaren. Att t.ex. konvertera styrkor vid en restsituation är ett perfekt exempel där förskrivarkontakt är helt överflödig. En förskrivning beskriver läkemedel och dosering. Så länge detta inte ändras kan de flesta problem lösas av farmacevten i kontakt med patienten och korrigeringar i den elektroniska förskrivningen göras.
    En grundförutsättning för utökat ansvar och utökade befogenheter är att dessa skiljer sig mellan olika legitimationer. Idag är alla farmacevter lika inför lagen, vilket innebär ett problem som begränsar vilket ansvar som kan krävas och vilka befogenheter som kan ges.

  • Maria Wiberg

    Vill du förtydliga vilka skillnader i befogenhet det bör vara mellan en apotekare och en receptarie? På vilket område är en receptarie mer begränsad att fatta beslut än en apotekare??

  • Leg.apotekare

    Det hela handlar om att man formellt kan ställa högre yrkeskrav på människor med högre utbildning. Det görs i alla yrkesgrupper utom farmacevter. Om det krävs en högre utbildning kan du kräva högre professionellt ansvar och ge större befogenheter. Alltså kan man höja kraven, utöka ansvaret och befogenheterna om detta gäller endast den högst utbildade gruppen, dvs leg apotekare. Det handlar om formella krav, inte om personliga. Utbildning är ett formellt bevis.

  • Leg.apotekare

    Om den service som endast modiga farmaceuter idag erbjuder receptkunder vore ett formellt krav som kunde ställas på alla med en yrkesexamen skulle nivån på det farmacevtiska arbetet på apotek höjas generellt.

  • Maria

    Jag anser att de skillnader som är mellan utbildningarna till leg receptarie eller leg apotekare inte bör vara hinder för ställa formella krav på ansvar vid receptexpediering. Denna del av yrket ska båda grupperna klara lika bra.
    Apotekare kan ha mer företagskunnande och djupare kunskaper i farmakologi men jag anser inte skillnader så stora att olika formella krav behöver anses finnas vid kundmöte och recepthantering.
    Men kanske dags att slopa receptarie utbildning annars??!